Thomé Newsletter 11/2017 vom 19.03.2017

5. Die drei Wochen Frist im Krankenkassenrecht
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Im SGB V gilt: Wenn gesetzliche Krankenversicherungen zu spät über Leistungsanträge ihrer Mitglieder entscheiden, ist die Rechtslage eindeutig:
Die beantragte Behandlung gilt in solchen Fällen als genehmigt. Dabei gibt es zwei Fristen: In normalen Fällen muss die gesetzliche Krankenkasse
innerhalb von drei Wochen entscheiden. Muss ein Gutachten eingeholt werden, innerhalb von fünf Wochen. Andernfalls muss sie die beantragte
Behandlung bezahlen.....
http://tacheles-sozialhilfe.de…te/tickerarchiv/d/n/2159/

Das hat jüngst nochmal das SG Trier entschieden:
http://www.swr.de/swraktuell/r…19198180/nid=1672/lf8g6b/

Einen guten Überblick dazu gibt es hier:
https://anwaltauskunft.de/maga…-versicherten-bearbeiten/
http://anwaltsofort-halle.de/a…krankenkasse-muss-zahlen/

Für die Praxis bedeutet dies, dass Anträge bei der GKV immer mit Zugangsbeweis, möglichst schriftlich gestellt werden sollten!

LSG NRW - L 1 KR 623/15 - Urteil vom 21.03.2017
https://sozialgerichtsbarkeit.….php?modul=esgb&id=191733

Wenn eine Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer Therapie nicht
binnen der gesetzlich vorgesehenen Fristen ablehnt, gilt dieser als bewilligt. Das hat
das Bundessozialgericht (BSG) am Dienstag klargestellt (Urt. v. 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R)
http://www.lto.de/recht/nachri…-ohne-ablehnung-therapie/

http://juris.bundessozialgeric…2016&nr=14176&pos=0&anz=6

Gewonnen. Und schon wieder über die Genehmigungsfiktion....
https://de-de.facebook.com/Rec…u/posts/10155365069454680

4. Zur Genehmigungsfiktion im SGB V/Krankenkassenrecht
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Lässt sich eine Krankenkasse mit ihrer Entscheidung über einen Kostenübernahmeantrag für eine Krankenkassenleistung, hier Mutter-Kind-Kur, zu viel Zeit, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“. Wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Kostenübernahme beauftragt, hat die Krankenkasse nur fünf Wochen Zeit, über den Antrag zu entscheiden, betonte das LSG NRW in einem kürzlich veröffentlichten Beschluss vom 27.03.2017 (AZ: L 1 KR 702/16). Keine Rolle spiele es für die Kostenübernahme, ob die Versicherte für die Maßnahme bereits in Vorleistung gegangen ist, so die Essener Richter mit Verweis auf die gesetzlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel.
http://tacheles-sozialhilfe.de…te/tickerarchiv/d/n/2203/

Langsam arbeitende Behörde muss begehrte Leistung bezahlen
Rechtstipp vom 10.06.2017
https://www.anwalt.de/rechtsti…tung-bezahlen_108258.html

Nicht fristgemäße Entscheidung über Leistungsantrag führt zu Bewilligung